В медичних закладах України та світу завжди постає питання: як зробити вартість медичних послуг з одного боку доступною, а з іншого – якісною. В Україні проблема стоїть більш гостро, ніж у розвинених країнах, оскільки out-of-pocket витрати на медицину у нас становлять більше половини загальних витрат на медицину в цілому. А що стосується приватних медичних закладів, то оплата пацієнтами самостійно вартості послуг сягає понад 90% вартості.
Тож звідки береться висока вартість медичних послуг, з чого вона складається, чому небезпечно, коли ціна є дуже низькою?
Формування ціни медичних послуг є окремим мистецтвом. І маю розчарувати багатьох, хто думає, що це точна наука: це є саме мистецтвом, а не наукою. При розрахунку собівартості, при алокації фіксованих витрат, при врахуванні амортизації просто не існує єдиного правильного підходу. Його вибір – це рішення керівників закладу на підставі власного досвіду, очікувань та вимог власників (не забуваємо, що у державних та комунальних лікарень власниками є органи влади).
Оплата праці персоналу
У лікарнях працюють люди десятків лікарських, медсестринських та інших спеціальностей. Забезпечення середнього рівня допомоги вимагає меншу кількість персоналу. Проте якщо ми хочемо збільшувати рівень якості, безпеки та комфорту – персоналу має ставати більше. Оплата праці персоналу, залежно від країни та напряму діяльності лікарні, становить від 40 до 70 відсотків усіх витрат.
Приклад щодо Клівлендської клініки (один з найпрестижніших медичних закладів у США):
Джерело: http://surl.li/pjlow
Надзвичайно дорогим для лікарень є рішення виводити додаткових співробітників на роботу у нічний час та на вихідних, оскільки, фактично, щоб забезпечити цілодобову діяльність одного посту, необхідно залучати майже як 5 співробітників (24 години на 30 днів, ділимо на середні 160 робочих годин – 4,5, але маємо враховувати ще відпустки, лікарняні, доплати за роботу в нічний час).
Також у вартості медичної послуги розчиняється ціна персоналу для сервісної складової: додаткові менеджери з сервісу, прибиральниці, медичні сестри для збільшення уваги пацієнту тощо.
У поняття оплати праці в лікарнях входить не лише компенсація робочого часу співробітників, а й забезпечення безперервного розвитку для посад, яких це стосується. Зокрема, лікарів та медичних сестер. Коли ви будете платити 100-200 грн за якусь акційну консультацію в клініці, подумайте, чи вистачить клініці цих грошей для забезпечення лікарю оплати додаткових навчальних курсів? І чи ви дуже хочете, щоб вас лікував лікар, який не відвідує навчальні заходи? Можливо, якби люди не довіряли таким пропозиціям, то і клініки би менше вдавалися до подібних «акцій».
Медичні матеріали та медикаменти
Ця складова витрат становить від 10% до 30% від усіх витрат – залежно від специфіки роботи лікарні. Окрім необхідності забезпечення медикаментами, які входять у собівартість послуги, не слід забувати про витрати на медикаменти, які прямо не входять, але можуть знадобитися: спеціальні медикаменти для зупинки кровотеч чи інших небезпечних станів, частина медикаментів, як запаси на складах, псування медикаментів через порушення холодового ланцюга, утилізація медикаментів у зв’язку із закінченням терміну придатності. Всі ці додаткові витрати лікарня може і має адмініструвати та мінімізувати, але до певної межі – поки це не загрожує безпеці пацієнта.
Не секрет, що в деяких лікарнях пацієнти змушені посеред ночі шукати медикаменти, які нечасто потрібні. Або просто лікарі не призначають такі медикаменти, оскільки знають, що їх неможливо терміново знайти. Хоча фахівці могли би допомогти з цим. А є лікарні, у яких дані медикаменти є і ця вартість фактично розчиняється у вартості медичної допомоги.
Щодо матеріалів та інструментів – у лікарень завжди є вибір, що використовувати, якої якості, якої стерильності. Часто лікарні стикаються з вибором: або бути безпечнішими і включити у собівартість послуги більші суми одноразового інструментарію, або здешевити послуги та закупити багаторазовий інструментарій і стерилізувати його. Підштовхування лікарень до додаткового зниження собівартості за рахунок стерилізації одноразового інструментарію взагалі є небезпечним явищем. І, на мою думку, тут вже захистити пацієнтів від подібних порушень мають відповідні контролюючі органи. Адже лише вони можуть перевіряти те, що «за лаштунками».
Тому, коли операція коштує «всього 4999 грн» — подумайте, чи після оплати праці всім задіяним в цю операцію у лікарні вистачить грошей якісно стерилізувати інструментарій?
Аутсорсингові послуги
Деякі послуги лікарні або не можуть виконувати самостійно, або це не є економічно доцільним. Тому виникає додаткова стаття витрат – аутсорсинг послуг. Тут можуть бути і аутсорсинг лабораторних послуг, і харчування, і будь-які інші послуги. Проте, незалежно від того, чи заклад більше послуг організовує самостійно, чи їх аутсорсить, саме лікарня відповідає за контроль якості надання послуг, оскільки безпосередньо лікарня має юридичні взаємовідносини з пацієнтами.
Комунальні витрати / Господарські витрати
Електроенергія, опалення, водопостачання, витрати на утримання будівлі, обслуговування сантехніки, електричних мереж, генераторів, ліфтів, витрати на медичні гази тощо – лише невелика частина додаткових витрат, які несуть лікарні. І вартість цих витрат так само розчиняється у ціні, яку хтось сплачує за медичну послугу. Для лікарень складність полягає у необхідності забезпечення безперервності багатьох сервісів. Наприклад, киснева станція має працювати постійно, кисень має бути завжди. В реальному житті виникає ризик необхідності зупинки – тоді з’являються додаткові витрати на пересувні балони кисню чи генератори кисню, і так само за цей рівень хтось має платити.
Інші витрати
Єдиної правильної структури витрат медичного закладу не існує – кожен заклад для свого обліку може вирішувати самостійно, в якому розрізі він хоче дивитись на витрати. Окрім витрат, вказаних вище, існує величезна кількість операційних витрат закладів, про які пацієнти можуть не завжди думати. До речі, в Україні досить велику частку у структурі витрат лікарень займає маркетинг.
За моїми оцінками, в приватних лікарнях це від 2% до 10% від всіх витрат. В державних та комунальних лікарнях офіційно, скоріш за все, цей показник є ближчим до 0. Але якщо розглядати витрати на маркетинг як частину загальної системи фінансування та грошових потоків всередині лікарень – то важко порахувати. Наприклад, якщо лікар оплачує іншому лікарю вдячність за направлення до нього – це «маркетинг». Фізично ці гроші прийшли від пацієнта. В звітності лікарні їх, звісно, не буде, але, якщо уявити собі реальну і повну звітність, то в ній буде певна частина таких сум. Добре це чи погано – вирішувати має держава, але з фінансової точки зору ми мусимо визнати, що маркетингові витрати є всюди в лікарнях.
Виникає філософське питання – а хто має покривати маркетингові витрати в загальному розумінні? З одного боку, для пацієнта виглядатиме дивно, якщо ми розкладемо чек на сотні позицій і однією з позицій буде улюблена маркетологами фраза «Вартість залучення ліда». Пацієнт резонно може спитати: «Так що, це я маю платити за те, що мене «залучили» як ліда, а ще й за тих пацієнтів, яких ви пробували залучити, але вам їх реклама «не конвертувала»?
З іншого боку, існування лікарень та їх успішність під питанням без маркетингових витрат. Без маркетингових проявів про лікарню і лікарів знатиме менше пацієнтів, прийде менше пацієнтів, буде менше грошей. А за умови, що інші лікарні та лікарі активно витрачають на маркетинг – тоді позиції ще погіршаться.
Амортизація
Окрім безпосередньо операційних витрат, у лікарень існує потреба оновлювати все: ремонт будівель та приміщень, заміна застарілого чи поламаного обладнання та інструментарію, заміна МШП тощо. Вартість потреби в регулярних інвестиціях задля підтримання належного рівня якості та безпеки лікарень є дуже високою. В кризові моменти, звісно, можна призупинити на певний час оновлення основних фондів, але в довгостроковій перспективі так чи інакше – без грошей на оновлення основних фондів рівень якості та безпеки ставатиме нижче. Для прикладу, Клівлендська клініка, фінансовий звіт якої ми частково розглядали вище, у 2021 році інвестувала близько $500 млн в приміщення та обладнання. Тобто до витрат в майже $11 млрд, окрім всього іншого, довелось додати ще 4,5% для підтримання рівня лікарні.
Прибуток
Про дану складову собівартості ціни часто не прийнято говорити. Але, можливо, це і є однією з багатьох проблем системи охорони здоров’я в Україні? Адже прибуток є надзвичайно важливою складовою в структурі ціни з багатьох причин:
- В кризові ситуації, як, наприклад, початок повномасштабної війни, саме наявність сталого прибутку в теорії могла дозволити приватним медичним закладам за зниження виручки та збільшення витрат продовжити стало існувати. Це як запас міцності.
- Для державних та комунальних лікарень, так само як і для приватних, наявність прибутку є можливістю інвестувати в розвиток обладнання, приміщень, персоналу.
- На мій погляд, вже стає зрозумілим, що можливості приватних інвесторів, якщо їх зацікавити, значно перевищують можливості центрального та місцевих бюджетів для розвитку лікарень: у приватних інвесторів світу і грошей значно більше, і досить часто приватні лікарні мають більш ефективну систему менеджменту. Тому для держави може бути вигідним в довгостроковій перспективі розглядати бюджети як джерела фінансування медичних послуг. А для зацікавленості інвесторів найбільш важливою складовою є саме можливість отримання прибутку. Тоді вони вкладатимуть гроші в ефективні лікарні. Тоді населення зможе або самостійно, або з допомогою держави оплачувати медичні послуги в нових та ефективних лікарнях.
Коротка післямова
Підсумовуючи вищесказане, послуги в лікарнях не мають коштувати дешево. Коли ніч у лікарні коштує дешевше, ніж у готелі – це значить, що в країні щось не так з системою охорони здоров’я. Можна сказати: «Це держава все має робити, що я можу зробити?». На це є відповідь: «Держава – це люди, які в ній живуть, наш щоденний вибір щодо підтримки політичних рішень, наш щоденний вибір щодо витрат власних коштів на все, в тому числі на здоров’я».