Фото: The Page
Минулого тижня міністерство охорони здоров’я подало до Верховної Ради законопроєкт, яким вимагає позбавляти ліцензій аптеки, які продають ліки без рецептів. У МОЗ заявили, що протягом 15 років фармацевтична галузь не дочекалася жодного закону про лікарські засоби.
Які ще зміни на ринку лікарських препаратів готує міністерство охорони здоров'я і як буде змінюватися ринок медпослуг у інтерв'ю The Page розповіла голова МОЗ Зоряна Скалецька.
— Як ви оцінюєте попередні реформи, які були за часів Уляни Супрун? Чи потрібно їх продовжувати, чи щось було не так?
— В Україні згідно із законом, прийнятим парламентом, було передбачено зміни фінансування — перехід із медичної субвенції на фінансування первинної ланки окремо, яке йде через декларації, і фінансування, яке йде через кількість людей, приписаних до кожного лікаря. Друга частина цієї реформи, коли всі послуги, які надаються безпосередньо вузькими спеціалістами, планові операції і все решта, розраховуються і оплачуються окремо за контрактом. Ця історія була пілотована в 2010 році. Передбачено перехід на такий вид зміни фінансування з 2020 року.
— Що ви збираєтесь зробити в МОЗ перш за все?
— Нам зараз потрібно зробити декілька кроків для того, щоб ефективно використовувати наші ресурси. Один з них – це питання максимальної активізації всіх наших можливостей, фахівців, рішень і консолідація зусиль міністерства і комітету Верховної Ради щодо, наприклад, трансплантології.
Друге не менш важливе – це питання наших ресурсів і перегляду підходу, як ми взаємодіємо з іншими контролюючими органами в країні щодо епідемічної безпеки. Це теж дуже важливо. Оскільки ми маємо багато лабораторних центрів, які не завжди координуються між собою, і ми не маємо чіткої логічної структури контролю над ситуацією. Тобто у нас є досить багато ресурсів у системі, ми маємо їх переглянути і надалі використовувати більш ефективно.
Третє – це запустити централізованого закупівельника. На сьогодні вже створене ДП «Медичні закупівлі». Воно має взяти на себе і побудувати всю необхідну процедуру закупівель і бути спроможним закуповувати для держави за наші кошти бюджетні ліки в контексті рамкових трирічних угод з фармвиробниками, одночасно допомагати регіонам закуповувати на місцях. Це так само призведе до оптимізації і ефективності використання ресурсів, які є в системі охорони здоров'я.
«В охороні здоров'я стільки часу не робилось системних змін, що насправді немає такого, що я завтра зроблю це, а післязавтра — це. Все треба запускати паралельно».
Одне з моїх ключових завдань в умовах обмежених фінансових ресурсів — ефективно використовувати те, що є, наскільки це можливо. В охороні здоров'я стільки часу не робилось системних змін, що насправді немає такого, що я завтра зроблю це, а післязавтра — це. Все треба запускати паралельно.
Наприклад, у нас є ситуація з громадським здоров'ям. І це не тільки питання інфекційних хвороб. Є питання профілактики, формування здорового способу життя. Ми можемо вибрати, що зробити першим? Ми маємо робити це все одночасно. Нашими агентами змін не має бути один тільки міністр охорони здоров'я. Це мають бути і лікарі, і вчителі, і центри громадського здоров'я на місцях, і, можливо, якісь медійні особи.
Якщо ми говоримо про медичну допомогу, то це — доступ до ліків. Ми розширюємо реімбурсацію (наступного року — інсулінами). Це є доступ до медичної допомоги. Якщо медична допомога сьогодні профінансована на 40-60%, то чи можна говорити про те, що вона профінансована? Звичайно, ні. Якщо ми говоримо, що наступного року Національна служба здоров'я визначає вартість і контрактує медичні послуги, і, за її розрахунками, це покриває нашу потребу, то щонайменше громадяни будуть розуміти, що вони приходять і їм список у лікарні не видаватимуть. Принаймні щодо тих послуг, які контрактуються Національною службою здоров'я. Це вже досягнення. Але там потрібно досить багато зробити, щоб ця система запрацювала з наступного року. Дуже багато підзаконних актів, розрахунків і затверджень. Я безпосередньо зараз цим займаюсь.
Щодо трансплантології – та сама історія. І ми не можемо чекати, тому що створення реєстру або структури для координації займає час (2-3 місяці). Ми можемо відкласти на потім? Не можемо. Докладаємо максимум зусиль для скорішого запуску.
Екстрена медична допомога – аналогічно. Машини потрібні завжди. Купимо одні, а вже інші треба ремонтувати. Машини мають їздити нормальними дорогами, аби вчасно приїздити. Але це не означає, що, крім закупівлі самих диспетчерських систем, нам не треба налагоджувати алгоритм доїзду швидких. Алгоритм все одно має бути. А, враховуючи особливість наших доріг і того, як у нас люди їздять, де пробки з'являються, цей алгоритм постійно треба оновлювати.
Щодо екстреної медичної допомоги, насправді у нас немає куди везти пацієнтів. Дуже часто сьогодні відділення чергує в одній лікарні, а завтра — вже в іншій. В Україні дуже мало лікарень швидкої допомоги, таких, щоб люди знали — що б не сталося можна приїхати чи швидкою, чи власною машиною, і там буде все необхідне. Над мережею таких лікарень треба працювати. І ми не можемо це відкладати на потім. Чи можна вибрати пріоритет? Тому МОЗ і регіональні структури працюють по кожному з них.
«Треба також працювати над довірою до лікарів, а не розказувати, що вони всі корупціонери. Так довіра ніколи не з’явиться».
Треба також працювати над довірою до лікарів, а не розказувати, що всі вони корупціонери. Так довіра ніколи не з’явиться. Це все паралельні процеси. В охороні здоров'я нема такого, що давайте ми сьогодні займемось тільки дітьми. Ми ж не можемо працювати тільки над одним питанням, наприклад, хронічно хворих чи інфекційних захворювань, коли у нас є питання із забезпеченням врятування життя. Це все паралельні процеси. Потрібен комплексний підхід.
— Як має працювати система охорони здоров'я в Україні? Що може бути прикладом?
— Давайте припинимо шукати якісь моделі. У всіх країнах різне фінансування. Десь формують страховий фонд, десь держава дає свої кошти, а десь — комбінована система. Десь страхова – це особистий платіж особи, десь — роботодавця, десь — комбінація. Усі країни мають свої особливості формування фінансування. А коли ми говоримо про систему охорони здоров'я, це ж більше, ніж перенаправлення потоків грошей. Це ще й питання формування і контролю якості медичних послуг.
Є й інші питання. Як впливають на процес прийняття рішень в охороні здоров'я самі лікарі? Як розподілена відповідальність між центром і місцевою владою? Наскільки у нас є можливість контролювати і моніторити діяльність місцевої влади? Наскільки ефективні правоохоронні органи, які можуть зупиняти протиправні дії тих чи інших людей в охороні здоров'я на локальному рівні? Як налагоджені освіта, підбір кадрів, кількісного складу?
Наприклад, зараз ми йдемо до децентралізації. Це передбачає, що ОТГ матиме значну зону відповідальності у тому, щоб забезпечити охорону здоров'я на місцях. Але якщо ОТГ не працюватиме, їм буде нецікаво, вони не бачитимуть своєї відповідальності за цю зону? Що тоді може зробити Київ? Ми маємо працювати з ними для того, щоб допомогти цю відповідальність втілювати у життя конкретними рішеннями і кроками.
Те ж стосується і регіонів. Якщо обласна рада приймає рішення, що їй цікаво займатись спортом, але не цікаво займатись охороною здоров'я, то ми нічого зробити не можемо. Тому що власником лікарень є місцева влада і вони приймають рішення, якого вони хочуть призначити керівника лікарні і як він буде здійснювати свою діяльність. Наша справа — написати правильне регулювання, інструкції, щоб вони знали, чи можуть діяти. Але там, де є зона відповідальності власника, це зона відповідальності власника.
Тому система сама по собі випрацьовується в нашу модель. Сьогодні держава переходить у вибір тієї моделі фінансування, яка буде максимально ефективно використовувати наявні кошти, залучати фінансування в легальний спосіб, а не неформальними платежами. З іншого боку, ми повинні досить інтенсивно працювати з місцевою владою, допомагаючи їм ставати, власне, повноцінними відповідальними в регіоні, зокрема за охорону здоров'я.
— Як ви вважаєте, наскільки в Україні реально створити страхову медицину?
— Медичне страхування — це про максимально ефективне використання ресурсів, чи то державних, чи то коштів громадян. Коли гроші не просто йдуть за якусь послугу, а акумулюються у фондах і з тих фондів виплачуються тоді, коли настає страховий випадок, тобто коли людина захворіла. Сьогодні у нас досить слабо розвинутий приватний сектор медичного страхування. Є питання, що вони досі не знайшли клієнтів, які б цим зацікавились і сплачували внески.
«У нас є 90 мільярдів, які обертаються в аптечній мережі. Насправді вони не завжди мають бути платежем за товар, а можуть бути певниним страховим внеском за медикаментозне забезпечення на випадок захворювання».
Це питання і для держави: як вона може використовувати ресурс. Зараз програма медичних гарантій – це акумуляція державних коштів. Гроші з бюджету виводяться на окремого розпорядника і він розраховується за контракт. Створення ще додаткових пулів коштів й якихось механізмів – це питання парламенту, наскільки вони будуть готові прийняти закон. Щодо спроможності системи акумулювати такі кошти – наприклад, у нас є 90 мільярдів, які обертаються в аптечній мережі. Насправді вони не завжди мають бути платежем за товар, а можуть бути певним страховим внеском за медикаментозне забезпечення на випадок захворювання.
— А наскільки сьогодні достатній рівень державного фінансування?
— У нас є однозначне розуміння, що відсоток недостатній. Його потрібно збільшувати. Розуміння цього є в уряді і ми маємо однозначну підтримку. При економічному розвитку в країні та ефективності нашої роботи ми є однозначно тими першими, хто буде отримувати збільшення. А збільшувати треба однозначно.
— Чи маєте ви намір зустрічатись з українськими фармацевтами? Що плануєте обговорювати на цих зустрічах?
— У нас є робоча група, куди входять всі учасники фармринку. І мої питання до них – наскільки можна напрацювати напрямки розвитку для всіх учасників, а не лише українських, а також їх бачення розвитку (що має відбуватись і якою повинна бути фармполітика в країні). Подивимось, що вони напрацюють і будемо приймати рішення. Перші проєкти Комітет з питань здоров’я нації вже заслухав.
— Яке загалом у вас бачення фармполітики?
— Держава сьогодні є швидше користувачем послуг фармринку, ніж учасником, тим, хто має свої конкурентоздатні фармкомпанії. Тобто сьогодні я хочу бачити спочатку готовність ринку взаємодіяти. Друге – це розуміти наскільки ми можемо з ними взаємодіяти. Наш основний інтерес як держави – забезпечити громадян безпечними, якісними, ефективними ліками в максимально доступній кількості і ціні. Це і є нашою взаємодією з фармринком, його готовністю так само йти назустріч.
— Нещодавно на два роки продовжили закупівлю ліків міжнародними організаціями: ПРООН, Crown Agents, UNICEF. Але ж є питання до UNICEF про те, що це організація не публікує результати торгів, на неї багато нарікань. Зокрема тут не можна зрозуміти, хто, скільки і за що заплатив, чому придбали ту пропозицію чи іншу. Як ви до цього ставитесь і чи збираєтесь якось на це впливати?
— Міжнародні організації залучаються як альтернатива тому закупівельнику, якого ми повинні створити. За процедурами міжнародних закупівель робота має вестись з усіма організаціями. Сьогодні вона так само велась в досить тісному контакті, оскільки постійно здійснюються певні зміни, коригування навіть змісту договорів. Тобто тісна комунікація і взаємодія має вестися постійно з усіма організаціями.
З усіма виникають певні питання. Це робочий режим про те, як ми можемо максимально швидко, враховуючи їхні особливості та процедури, отримати те, що потрібно Україні. Сьогодні більшість домовленостей – це реальність, з якою нам треба працювати і дивитись, де ми можемо за ці кошти отримати максимальний результат для українців. Поки що це все в процесі переговорів.
З ними ж уклали договір до нас. Я з ними договір не укладала. В даній ситуації договір укладений, фінансування передбачено, вони є тими, хто забезпечує вакцинацію. Ми з ними працюємо. Швидше це питання налагодження комунікацій. Наскільки я розумію, до кожного з учасників ринку є якісь свої питання. Я з ними розмовляла, вони кажуть: ми готові співпрацювати відкрито. Тобто є питання, можливо, правильної комунікації. Будемо дивитись. Місяць всього пройшов. Зараз будемо налагоджувати комунікацію і з ними.
— Яке ваше ставлення до роботи інтернет-аптек?
«В Україні загалом потрібно вирішити глобальне питання, пов'язане з аптеками, ввести стандарти діяльності аптек, які є прийняті в Європі».
— В Україні загалом потрібно вирішити глобальне питання, пов'язане з аптеками, ввести європейські стандарти діяльності. Це перше. Друге – сьогодні більшість аптек є приватними. І щороку закриваються комунальні аптеки. Якби гравцем ринку залишались комунальні аптеки, ми могли б говорити про те, що є конкуренція між ними і є певне різне формування ціни, є зміна моделі діяльності чи інша модель діяльності. Комунальні аптеки закриваються щороку. Фармацевт в аптеці працює не просто так. У нього є освіта не для того, щоб лише знати складні назви діючих речовин препаратів і вміти підібрати альтернативу. Він має виконувати набагато більше функцій.
Фармацевтична допомога має бути складовою діяльності в аптеці. І якщо ми будемо так до цього підходити і регулювати, то, звичайно, що телефоном чи Інтернетом фармацевтична допомога надаватись не може. Це може бути питання доставки. Є дуже багато аспектів, якщо ми хочемо стандартизувати і контролювати фармацевтичну допомогу як таку. Тому що аптека – це не просто супермаркет чи магазин. Це заклад охорони здоров'я, який надає допомогу пацієнту. Ми сьогодні до GPP лише тільки підходимо. Тому я сподіваюсь, що з часом усі учасники ринку будуть готові перейти. Потім у нас зникнуть питання коректності такої діяльності.
— Як ви ставитесь до консолідації аптечних мереж, до того, що на ринку вже з'явились кілька монопольних мереж, які диктують свої правила вітчизняним виробникам?
— Класична історія монополістів. У цій ситуації будь-яка місцева влада може відкривати комунальні аптеки і мати можливість створювати у своєму місті іншу цінову пропозицію для громадян. Те, що сьогодні відбувається закриття, це означає, що місцева влада певною мірою цьому сприяє. МОЗ може регулювати ринок, але не може мати свої аптеки. Тому що саме місцева влада є власником лікарень, поліклінік, аптек. Якщо вона їх закриває, це відповідь на питання, наскільки хоче допомогти своїм громадянам мати доступ до інших цін.
У Міністерства охорони здоров'я більше питань щодо впливу на якість, щоб наші громадяни, коли приходили в аптеку, знали, що там точно буде альтернатива. Якщо ми говоримо про реімбурсацію як один з варіантів, який знизив ціни по багатьом препаратам, так з'явилися препарати з меншими цінами в аптеках, що спричинило ось що: тепер немає пропозиції лише якогось одного дорогого, як могло траплятись. Тобто є у нас певні інструменти на рівні держави, але не менш важливим є те, як місцева влада до цього ставиться. І вона так само є учасником забезпечення громадянам доступу до якісних, а особливо доступних в ціновому аспекті, ліків.
— В Європі у багатьох країнах є така норма, що у одного власника не може бути більш ніж 5-10 аптек.
— Я знаю про цю історію. Але, знову ж таки, має бути розмова, в першу чергу, з ринком. Друге – це питання закону. Це не МОЗ, це рівень закону. Я би хотіла, щоб наша система забезпечення медичною допомогою, передбачала й медикаментозне покриття. Для того, щоб громадяни отримували гарантовані державою ліки згідно протоколів. І тоді ринок буде продавати ті препарати, які йтимуть поза гарантованого пакету. Тоді їхня монополізація вже буде не настільки принциповою.
— А що робити з неправильним маркуванням? Наприклад, з так званими «фуфломіцинами» (засобами без доведеної ефективності).
«Якщо десь на ринку може трапитись так, що хтось в підвалі щось виготовив і щось продав – це вже питання правоохоронних органів».
— Ми маємо створити систему контролю якості і безпечності ліків. Певні напрацювання вже є. Я сподіваюсь, що вони будуть втілені в життя. Йдеться про напрацювання щодо створення системи біоеквівалентності. Я знаю, що й міжнародні експерти так само приносили певні напрацювання. Це раз. Два – питання кодування препаратів, щоб можна було перевірити з якої вони партії. Тобто є певні системи контролю якості і вони можуть допомогти нам мати на ринку більш якісні препарати. Я знаю, що це питання вічне. Але ми маємо починати приймати певні дії і рішення. І отримати можливість максимально впливати на цей процес. Якщо десь на ринку може трапитись так, що хтось в підвалі щось виготовив і щось продав – це вже питання правоохоронних органів.